Por Fernando B. T. Leite
Este é um editorial publicado no European Heart Journal em 1 de setembro de 2015, doi:10.1093/eurheartj/ehv441h, cujos autores são Ulrich Laufs e Klaus G. Parhofer e o texto completo original pode ser acessado clicando aqui.
Este editorial se refere ao ‘ODYSSEY HF I e HF II: resultados de 78 semanas de tratamento com o alirocumabe de 735 pacientes com HF heterozigótica, de autoria de J. Kastelein e col., doi:10.1093/eurheartj/ehv370.
As páginas 2 e 3 do editorial foram baixadas de eurheartj.oxfordjournals.org por convidado em 26 de novembro de 2016.
Segundo desafio não satisfeito: a identificação dos pacientes com HF
Escrevem os autores que a vasta maioria dos pacientes com HFHe permanece não diagnosticada. A prevalência é estimada entre 1:200 e 1:500 para a maioria dos países europeus. Apesar de um aumento de até 13 vezes do risco de doença cardíaca crônica, na maioria dos países, apenas 1% desses indivíduos são diagnosticados³.
Diferentes abordagens, que incluem triagem em cascata, cascata reversa, oportunista e universal demostraram ser tanto factíveis como úteis em diversas situações. Por que estamos nos desempenhando tão mal usando estas estratégias? Claramente, a educação e a consciência precisam aumentar. Pode ser a hora de desmistificar a HF e passa-la para fora do canto do mundo acadêmico, para arena dos principais cuidados de saúde.
Dessa forma, um passo importante é facilitar a comunicação sobre como diagnosticar clinicamente a HF. Os testes genéticos são o padrão ouro para diagnosticar a HF, mas eles têm consideráveis limitações. No momento, eles são muito caros em muitas situações e, em consequência, não podem ser amplamente implantados. Além disso, mesmo com tecnologia avançada, apenas 80% dos casos podem ser corretamente diagnosticados¹¹,¹².
Portanto, os escores clínicos, como o Programa MedPed dos Estados Unidos (US MedPed Program), a Rede Clínica Holandesa de Lipídeos (Dutch Lipid Clinic Network) e o escore do grupo do Registro Simon Broome (que foi usado nos estudos ODYSSEY HF I e HF II), foram bastante úteis no passado. Todavia, esses escores clínicos são complicados e dependem de manifestações cutâneas da HF2.
Entretanto, um grande número de pacientes com HFHe não exibem o arco lipídico, xantomas, ou qualquer outro sinal cutâneo da HF. Os escores deixam o usuário com as categorias de ‘possível’ ou ‘provável’ para a maioria dos pacientes.
Isto é frustrante, uma vez que a razão para fazer este exercício dos escores, que consome bastante tempo foi, em primeiro lugar, a suspeita clínica da HF. Embora a classificação ‘possível’ possa estar correta, em relação à correspondência dos resultados e dos testes genéticos, ela não é muito útil sob o ponto de vista clínico, e nós precisamos reconhecer o fato de que, fora do mundo acadêmico, nas clínicas de lipídeos e nos consultórios dos especialistas, estes materiais complexos dificilmente são usados.
A nossa perspectiva sobre a determinação genética das concentrações das LDL séricas mudou, uma vez que os escores anteriormente mencionados foram desenvolvidos. A randomização mendeliana confirma o LDL colesterol como o fator de risco causador da aterosclerose. Numerosos conjuntos de dados genéticos, que recentemente se tornaram disponíveis, demonstram uma relação linear entre o LDL colesterol geneticamente alterado e o risco cardiovascular¹³.
Grandes meta análises mostram que a predisposição genética é a principal causa determinante das concentrações do LDL colesterol. As variantes de genes, ou de combinações de genes, que levam a níveis circulantes médios das LDL acima da média, estão diretamente, e de forma dose-dependente, associados a um maior risco. Além disso, o tempo de exposição aos níveis elevados do LDL colesterol desempenha um papel importante em relação ao risco cardiovascular.
Nesse contexto, é importante identificar os pacientes com níveis elevados de LDL colesterol geneticamente determinados, e diferencia-los dos sujeitos que apenas desenvolvem níveis elevados de LDL colesterol mais tarde na vida. Mais provavelmente, estes são de importância secundária, se uma única, ou diversas mutações genéticas forem totalmente identificadas ou não, uma vez que o fenótipo das LDL produz as doenças.
Como podem as comunicações sobre a detecção da HFHe serem passadas de complicadas para diretas? Nós sugerimos usar um simples algoritmo (Figura 1)(14).
Figura 1: Algoritmo simplificado para detectar e tratar indivíduos com risco genético de altos níveis de LDL colesterol. Doença das artérias coronárias (DAC); hipercolesterolemia familiar (HF). Publicado com permissão de Klose G., Laufs U., Marz W. e Windler E. Hipercolesterolemia familiar: desenvolvimentos no diagnóstico e tratamento. Dtsch Arztebl Int 2014;111:523–529.
O primeiro objetivo clinico é detectar indivíduos com alto LDL colesterol. O segundo passo é saber se a causa principal é genética. Uma causa genética de alto LDL colesterol indica maior risco por causa da longa exposição (desde o nascimento), e indica que a família precisa ser triada. O conceito atual de risco por toda a vida mudou o foco das avaliações de risco dominadas pela idade, para as metas de duração de toda a vida (15).
Quanto mais cedo for a diminuição das LDL, melhor será o resultado. Uma vez que o LDL colesterol é o tratamento alvo, a importância clínica do diagnóstico de HF é identificar os indivíduos tão cedo quanto for possível. A combinação de alto LDL colesterol e de risco genético identifica indivíduos jovens com alto risco, não capturados por quaisquer escores baseados em idade (como o Escore ESC, ou o Escore de risco Framingham dos Estados Unidos), mas claramente os beneficia pela redução dos lipídeos. Esta abordagem simplificada tem limitações.
Se a história familiar não estiver disponível, ou se for incorreta, a interpretação de um LDL colesterol elevado pode ser mais difícil. Todavia, esta limitação também é verdadeira para todos os demais escores clínicos. Secundariamente, a definição simplificada inclui mais pacientes, nos quais o panorama genético é menos bem definido. Entretanto, nós consideramos que este ponto é menos relevante, pois, o tratamento precoce dirigido ao LDL colesterol será necessário, em ambas as formas. A força do algoritmo simplificado é facilitar a comunicação, focando em dois pontos claros e diretos: o LDL colesterol e uma história familiar positiva (14).
Conflito de interesse: Ulrich Laufs reporta honorários pessoais da Amgen, da Sanofi, da MSD e da Lilly, não relacionados ao estudo submetido. Klaus G. Parhofer reporta grants e honorários pessoais da Merck Sharp & Dohme, da Sanofi e da Rengereron, honorários pessoais da Amgen, da Roche e da Aegerion e grants da Genzyme e da Novartis, não relacionados ao trabalho submetido.
Bibliografia
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